СОВЕТЫ ЗАСТРАХОВАННОМУ:
Помните, в области есть замечательные специалисты и отличные медицинские учреждения. Пользуйтесь своими правами на выбор поликлиники, больницы, врача и правом на получение медицинских услуг бесплатно за счет средств ОМС максимально и режиме доброжелательной настойчивости. Не будете использовать свои права – это сделают другие, но не в Ваших интересах.
В поликлинике или стационаре, в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать Ваши проблемы – их ключевая служебная обязанность.
Если ваши права нарушены, обращайтесь в страховую компанию. Возможности страховой компании защитить Ваши права существенно выше, если Вы обращаетесь в письменной форме.
Прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в программу ОМС и может быть только платной. Если возникают сомнения, проконсультируйтесь в своей страховой компании.
Если при обращении за медицинскими услугами приходится тратить деньги, обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию за разъяснениями обоснованности Ваших затрат и для решения вопроса об их возмещении.
На все Ваши вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать:
- руководители поликлиники или больницы, которую Вы выбрали;
- страховые представители и эксперты страховой компании;
- специалисты Территориального фонда ОМС.
ПРАВА ПАЦИЕНТОВ:
В любом медицинском учреждении пациент имеет право на (Ст.19 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»):
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских и иных работников;
- получение медицинской помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- получение консультаций врачей-специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
- получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
- защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
- отказ от медицинского вмешательства;
- возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
- допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
- допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ НАРУШАЮТ ВАШИ ПРАВА?
- Отказывают в медицинской помощи
- Взымают плату за услуги
- Оказывают услуги некачественно
ОБРАЩАЙТЕСЬ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ В СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ КОМПАНИЮ
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в обязанности страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС, входит защита Ваших интересов при получении медицинской помощи.
Адрес и телефон Вашей страховой медицинской компании указан на полисе. При необходимости адреса и телефоны страховых медицинских организаций, в том числе номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, можно уточнить в ТФОМС Свердловской области по телефону 8-800-234-0000.
Если Вы имеете на руках полис нашей Компании и считаете, что ваши права нарушены, обращайтесь к нам. Специалисты отдела по защите прав застрахованных СМК "Урал-Рецепт М" помогут Вам.
Обращения принимаются:
- почтовым отправлением или лично в центральном офисе компании по адресу: 620000, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, д. 22, офис 302
- по телефону 8(343)286-80-80
- лично и по телефонам в филиалах и представительствах компании в городах Свердловской области:
- г. К.Уральский - 8(34393)494-59
- г. В.Пышма - 8(34368)540-06
- г. Ревда - 8(34397)517-31
- г. Серов - 8(34385)738-58
- г. Кироврад - 8(34357)418-25
- по единому телефону всех страховых компаний, размещенному в Вашей поликлинике
Также граждане могут подать обращение в форме электронного документа в госорган, орган местного самоуправления или должностному лицу через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) (ЕПГУ).
Застрахованные могут обращаться в Компанию по всем интересующим вопросам, связанными с качеством, бесплатностью, доступностью медицинской помощи.
Обращения и заявления застрахованных рассматриваются как устные, так и письменные. Для этого в компании имеются как штатные, так и внештатные эксперты качества медицинской помощи, входящие в «Реестр экспертов качества медицинской помощи Свердловской области». Застрахованные всегда могут получить квалифицированную консультацию, получить реальную помощь в вопросах, связанных с бесплатностью, доступностью и качеством медицинской помощи в рамках «Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в Свердловской области». По вопросам качества медицинской помощи будет назначена и проведена экспертиза.
Письменные обращения граждан рассматриваются в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 №59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
Информация о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи
Итоги рассмотрения обращений застрахованных лиц по оказанной медицинской помощи в 2024 – 2025 г.г.
январь - март 2025 года
Принято к рассмотрению 44 жалобы застрахованных лиц, из них 30 (68,18%) признаны обоснованными.
Количество спорных случаев разрешенных в досудебном порядке:
- Качество медицинской помощи – 9;
- Взимание денежных средств за мед помощь по программам ОМС – 4;
- Организация работы МО – 7;
- Отказ в оказании мед помощи по программам ОМС – 1;
- Лекарственное обеспечение - 0;
- Этика и деонтология - 0;
- Выбор МО и врача - 1.
Обоснованных обращений на нарушение прав граждан на выбор медицинской организации, выбор СМО, обеспечение полисами ОМС, лекарственное обеспечение не выявлено.
Результаты экспертиз медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медорганизациях Свердловской области:
Всего проведено 16 944 экспертизы страховых случаев, из них:
- в круглосуточных стационарах 3 534 (20,86%), из них нарушения выявлены в 12,76% случаев;
- в дневных стационарах 3 432 (20,25%) – нарушения в 5,74% случаев;
- в поликлиниках 8 781 (51,8%) – в 28,6% случаев;
- по скорой медпомощи 1 197 (0,7%) – в 4,93% случаев.
2024 год
Принято к рассмотрению 115 жалоб застрахованных лиц, из них 90 (78,3%) признаны обоснованными.
Количество спорных случаев разрешенных в досудебном порядке:
- Качество медицинской помощи – 45;
- Взимание денежных средств за мед помощь по программам ОМС – 6;
- Организация работы МО – 11;
- Отказ в оказании мед помощи по программам ОМС – 3;
- Лекарственное обеспечение - 0;
- Этика и деонтология - 0;
- Выбор МО - 1;
- Выбор врача - 0.
Обоснованных обращений на нарушение прав граждан на выбор врача, выбор СМО, обеспечение полисами ОМС, лекарственное обеспечение не выявлено.
Результаты экспертиз медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медорганизациях Свердловской области:
Всего проведено 50 261 экспертиза страховых случаев, из них:
- в круглосуточных стационарах 11 236 (22,36%), из них нарушения выявлены в 11,43% случаев;
- в дневных стационарах 10 177 (20,25%) – нарушения в 6,34% случаев;
- в поликлиниках 25 277 (50,29%) – в 29,0% случаев;
- по скорой медпомощи 1 876 (3,73%) – в 6,34% случаев.
ИНФОРМИРОВАНИЕ
С 1 июля 2021 года застрахованные СМК "Урал-Рецепт М могут получить информацию о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 апреля 2021 г. N 317н утвержден Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Начало действия документа – с 1 июля 2021 года (за исключением отдельных положений).
Данный Порядок устанавливает правила информирования граждан о нарушениях при оказании им медицинской помощи, выявленных в результате проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи в соответствии с Территориальной программой ОМС, а также ее финансового обеспечения.
Информирование осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и (или) страховой медицинской организацией.
При информировании застрахованных соблюдаются требования Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» и статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Информирование проводится по двум направлениям:
а) информирование застрахованного лица (его законного представителя) (далее - индивидуальное информирование);
б) информирование неопределенного круга застрахованных лиц (далее - общее информирование).
Индивидуальное информирование.
Осуществляется по заявлению застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи (далее - заявление об информировании).
Заявление об информировании подается застрахованным лицом (его законным представителем) лично при обращении в страховую медицинскую организацию либо ТФОМС. При подаче заявления об информировании застрахованное лицо (его законный представитель) предъявляет документ, удостоверяющий личность. В случае подачи заявления об информировании законным представителем застрахованного лица также представляется документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
С 1 января 2022 года заявление об информировании может быть подано через личный кабинет застрахованного лица в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее - единый портал). В таком случае застрахованное лицо будет получать информацию также через личный кабинет на едином портале.
В заявлении об информировании указываются:
а) сведения о лице, направляющем заявление:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
дата рождения;
реквизиты документа, удостоверяющего личность;
место жительства;
номер полиса обязательного медицинского страхования (при направлении заявления об информировании в отношении себя);
реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя застрахованного лица;
б) сведения о лице, в отношении которого подается заявление об информировании (в случае если заявление об информировании подается законным представителем застрахованного лица указываются сведения о несовершеннолетнем или подопечном):
фамилия, имя, отчество (при наличии);
дата рождения;
реквизиты документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (свидетельства о рождении для несовершеннолетнего, не достигшего возраста 14 лет);
номер полиса обязательного медицинского страхования;
в) период, за который предоставляются сведения о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи;
г) способ получения сведений по заявлению об информировании (по телефону, электронной почте, почтовому адресу, при личном приеме).
Обратите внимание! Информирование застрахованного лица (его законного представителя) осуществляется тем способом получения сведений, который указан в заявлении об информировании.
При индивидуальном информировании застрахованному лицу (его законному представителю) предоставляется информация о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий оказания ему медицинской помощи:
а) сведения о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования, оказавших медицинскую помощь;
б) виды оказанной медицинской помощи;
в) условия оказания медицинской помощи;
г) формы оказания медицинской помощи;
д) сроки оказания медицинской помощи;
е) объемы оказания медицинской помощи;
ж) стоимость оказанной медицинской помощи;
з) сведения о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в медицинских организациях, либо об их отсутствии;
и) меры, примененные к медицинским организациям за выявленные нарушения при оказании медицинской помощи застрахованному лицу.
Общее информирование.
Осуществляется путем размещения Федеральным фондом, территориальными фондами, страховыми медицинскими организациями обезличенной информации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в том числе на официальных сайтах Федерального фонда, территориальных фондов, страховых медицинских организаций.
Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Контрольно-экспертные мероприятия объемов, условий и качества МП являются одной из основных функций системы ОМС (далее – Контроль) и проводятся в соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным Приказом МЗ РФ от 19.03.2021 №231-н.
Данная функция реализуется в двух направлениях:
1. По факту нарушений прав граждан (работа с обращениями граждан);
2. Профилактика нарушений прав граждан, которая заключается в проведении плановых проверок медицинских организаций на предмет оказания ими качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
Работа с обращениями граждан организуется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
Плановый Контроль осуществляется поэтапно, путем проведения медико-экономического контроля (осуществляет территориальный фонд Свердловской области), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль (МЭК) – это установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи, предъявленной к оплате в страховую компанию, условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Важность проведения ЭКМП и ее результатов определена, в частности, в ст. 10 Закона № 323-ФЗ, из которой следует, что доступность и качество медицинской помощи достигается исполнением порядков и стандартов медицинской помощи, что позволяет гарантировать гражданину необходимый объем медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее медицинское образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
Главным звеном в процессе повышения качества оказываемой медицинской помощи в системе ОМС является доведение страховой компанией результатов экспертизы до сведения администрации медицинских организаций, с обсуждением выявленных нарушений и формированием конструктивных организационно-методологических выводов со стороны медицинской организации.
На основании результатов проведенного контроля, по отношению к медицинским организациям применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и договорами на оказание и оплату медицинской помощи, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами ОМС.
Реализуя принцип «обратной связи», страховые компании направляют в территориальные фонды ОМС и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации служебные записки по результатам проверок крупных лечебных учреждений, что дает системе здравоохранения дополнительную информацию о вневедомственной оценке качества оказанной медицинской помощи, для последующего ее анализа и принятия организационных решений.
Таким образом, экспертная деятельность в системе ОМС является ведущим механизмом защиты прав и интересов граждан при оказании медицинской помощи посредством вневедомственного контроля за деятельностью медицинских организаций.
Перечень санкций к медицинским организациям и оснований для их применения по результатам контроля
(N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"):
1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, или уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, или в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.
Кроме того, допускается однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета, устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах контроля, устранение нарушений при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
Выявленные в результате контроля нарушения при оказании медицинской помощи, являются основаниями для отказа в оплате медицинской помощи / уменьшения оплаты:
1) нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора по обязательному медицинскому страхованию, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов);
2) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица;
3) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализации в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг);
4) отсутствие объективных причин непредоставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации;
5) нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи;
6) нарушения при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе сроков ожидания указанной медицинской помощи.
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд, территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.
Результаты медико-экономической экспертизы за 1 квартал 2025 года
Результаты экспертизы качества за 1 квартал 2025 года
Финансовые результаты экспертизы за 1 квартал 2025 года