О системе ОМС 

Обязательное медицинское страхование (ОМС) -  вид обязательного социального страхования, обеспечивающий застрахованному лицу гарантии бесплатного оказания медицинской помощи. 

Согласно Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ОМС  обеспечивает всем гражданам Российской Федерации, отдельным категориям иностранных граждан, лицам без гражданства, а также лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В Российской Федерации действуют Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется какая именно скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная, высокотехнологичная медицинская помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены субъекты и участники обязательного медицинского страхования, обеспечивающие работу системы ОМС.

Субъекты ОМС.

Застрахованные лица –  граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы, любого возраста, пола, социального статуса, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода. 

Страхователи: 

работающих граждан: организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам; индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", и иные лица, занимающиеся   в установленном  законодательством Российской Федерации порядке частной практикой. 
неработающих граждан: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. 

Участники ОМС.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации:

- осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; 
- осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования,
  а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями. 

 
Медицинские организации (МО) - медицинские учреждения независимо от формы собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

 
Категории граждан, подлежащих ОМС:

•  граждане РФ;
•  иностранные граждане и лица без гражданства постоянно проживающие в РФ;
•  иностранные граждане и лица без гражданства временно проживающие в РФ;
•  лица, имеющие право на медицинскую помощь  в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; 
•  трудящиеся иностранные граждане государств - членов ЕАЭС, временно пребывающие на территории РФ в соответствии с договором о ЕАЭС;
•  работающие на территории Российской Федерации члены Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностные лица (граждане государств - членов ЕАЭС, назначенные на должности директоров департаментов Евразийской экономической комиссии и заместителей   директоров департаментов указанной комиссии), сотрудники органов ЕАЭС, находящиеся на территории Российской Федерации (граждане государств - членов ЕАЭС на основе заключаемых с ними трудовых договоров (контрактов) и не являющиеся должностными лицами). 
   

Категории граждан, не подлежащих ОМС (не имеющих право на получение полиса ОМС):

ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО  ПО ОМС:

(Часть 2 ст. 16  Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»):

при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении). 

ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

(Ст. 38 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»):

Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств в соответствии с условием договора. 

С этой целью страховая медицинская организация:

•    осуществляет защиту прав и законных интересов застрахованных;
•    заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным гражданам;
•    ведет персонифицированный учет застрахованных, выданных им полисов, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, 
•    осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан;
•    информирует застрахованных об их правах, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС и о порядке организации приема застрахованных;
•    информирует застрахованных о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях застрахованных лиц;
•    выдает застрахованным страховые медицинские полисы на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя;
•    контролирует объем, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении.

Список СМО, входящих в систему ОМС на территории Свердловской области

Список МО, входящих в систему ОМС на территории Свердловской области