Категории граждан, подлежащих ОМС:
- граждане РФ;
- иностранные граждане и лица без гражданства постоянно проживающие в РФ;
- иностранные граждане и лица без гражданства временно проживающие в РФ;
- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
- трудящиеся иностранные граждане государств - членов ЕАЭС, временно пребывающие на территории РФ в соответствии с договором о ЕАЭС;
- работающие на территории Российской Федерации члены Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностные лица (граждане государств - членов ЕАЭС, назначенные на должности директоров департаментов Евразийской экономической комиссии и заместителей директоров департаментов указанной комиссии), сотрудники органов ЕАЭС, находящиеся на территории Российской Федерации (граждане государств - членов ЕАЭС на основе заключаемых с ними трудовых договоров (контрактов) и не являющиеся должностными лицами).
Вниманию граждан, имеющих на руках полис старого образца!
Замена полиса позволит актуализировать ваши персональные данные, исключит вероятность отказа в оказании медицинской помощи и даст возможность медицинским организациям своевременно и гарантированно получать оплату за оказанную помощь.
Документы, необходимые для получения полиса
1. Гражданам РФ для оформления полиса ОМС необходимо предъявить следующие документы:
На ребёнка в возрасте до 14 лет:
- свидетельство о рождении;
- СНИЛС (при наличии).
На ребёнка от 14 лет и взрослого:
- паспорт (или временное удостоверение личности в случае отсутствия паспорта);
- СНИЛС (при наличии).
Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
2. Иностранным гражданам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в РФ:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается полис со сроком действия до конца текущего календарного года.
Иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно проживающим в РФ:
- паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ;
- СНИЛС (при наличии).
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается полис со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
Лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах»:
- удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца
в федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.
Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается полис со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах беженца.
Трудящимся иностранным гражданам государств - членов ЕАЭС временно пребывающим на территории Российской Федерации в соответствии с договором о ЕАЭС:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, признаваемый в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- СНИЛС (при наличии);
- трудовой договор;
- отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.
Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается полис со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
Работающим на территории РФ членам Коллегии ЕЭК, должностным лицам (гражданам государств - членов ЕАЭС, назначенным на должности директоров департаментов Евразийской экономической комиссии
и заместителей директоров департаментов указанной комиссии), сотрудникам органов ЕАЭС, находящимся на территории РФ (гражданам государств - членов ЕАЭС на основе заключаемых с ними трудовых договоров (контрактов) и не являющимися должностными лицами):
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, признаваемый в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- СНИЛС (при наличии);
- документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.
Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается полис со сроком действия до конца текущего календарного года,
но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
3. Оформление полиса через представителя:
При обращении в страховую медицинскую компанию за оформлением полиса представителя застрахованного лица, кроме документов застрахованного лица, им предъявляются следующие документы:
ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА:
- паспорт представителя;
- документ, удостоверяющий статус законного представителя;
- СНИЛС (при наличии);
- полис (при наличии).
ИНЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА:
- паспорт представителя;
- СНИЛС (при наличии);
- полис (при наличии);
- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации.
Доверенность оформляется в простой письменной форме (без нотариального заверения) (скачать бланк доверенности) .
Права владельца полиса ОМС
Каждый владелец полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право на:
- бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ;
- выбор и замену страховой компании 1 раз в календарном году;
- выбор медицинской организации;
- выбор врача с учетом его согласия;
- получение от Федерального фонда, территориального фонда ОМС, страховой компании и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
- защиту персональных данных в сфере ОМС;
- возмещение страховой компанией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
- возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
- защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Приостановление действия полиса
Действие полиса ОМС приостанавливается в случае призыва (поступления) гражданина на военную службу или приравненную к ней службу на срок ее прохождения.
Граждане, поступившие на военную или приравненную к ней службу (за исключением проходящих военную службу по призыву), обязаны сдать полис ОМС на материальном носителе или сообщить о его утрате путем подачи заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.
Военные комиссариаты передают в территориальные фонды сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале, сроке и окончании военной службы. Территориальный фонд приостанавливает действие полиса лиц, застрахованных в субъекте Российской Федерации, на указанный срок военной службы со дня получения сведений. Таким образом, на период прохождения военной службы граждане не имеют возможности получать помощь в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования: военнослужащие получают медицинскую помощь в военно-медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих».
Федеральные государственные органы, сотрудники которых приравнены к военнослужащим, должны сдать полис обязательного медицинского страхования:
- Министерство обороны Российской Федерации.
- Министерство внутренних дел Российской Федерации.
- Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.
- Федеральная служба исполнения наказаний.
- Федеральная служба охраны Российской Федерации.
- Федеральная таможенная служба.
- Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации.
- Государственная фельдъегерская служба Российской Федерации.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СДАЧЕ (УТРАТЕ) ПОЛИСА ОМС НА МАТЕРИАЛЬНОМ НОСИТЕЛЕ;
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ПОЛИСА ОМС (ВЫПИСКА О ПОЛИСЕ).
Полис ОМС признается недействительным в случаях:
- прекращения гражданства РФ при отсутствии оснований для признания гражданина застрахованным;
- аннулирования вида на жительство в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства;
- аннулирования разрешения на временное проживание в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства;
- утраты или лишения статуса беженца.
В указанных случаях полис признается недействительным со дня поступления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования соответствующих сведений из Министерства внутренних дел РФ.
Порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов
1.1. Граждане имеют право на обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых (принятых) работниками Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (далее - ООО СМК «Урал-Рецепт М») при выдаче полисов обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС).
1.2.Правовым основанием для обжалования действий, (бездействий) и решений принимаемых работниками ООО СМК «Урал-Рецепт М» являются:
Федеральный закон Российской Федерации от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;
Федеральный закон от 27 июля 2010 года № 210 «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2019 г № 108н, зарегистрированным Минюстом РФ 17 мая 2019 г. регистр. № 54643.
2. Досудебный порядок обжалования решений, действий или бездействий работников ООО СМК «Урал-Рецепт М»
2.1. Целью досудебного (внесудебного) разрешения вопросов является объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение жалоб граждан, достижение по взаимному согласию договоренности (в случае личного устного обращения) или подготовка мотивированного ответа (в случае письменного обращения).
2.2. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является обращение застрахованного лица:
- Личное;
- По телефону;
- В письменной форме;
- Электронной почтой.
2.4. В соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» виды обращений граждан следующие:
• Предложение – рекомендация гражданина по улучшению деятельности ООО СМК «Урал-Рецепт М» и ее филиалов;
• Заявление – просьба гражданина о содействии в реализации его прав, сообщение о недостатках в работе ООО СМК «Урал-Рецепт М», филиалов или представительств;• Жалоба – просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов, либо прав, свобод или законных интересов других лиц.
2.5. К обращениям могут быть приложены копии документов, подтверждающие доводы, изложенные в обращениях застрахованных лиц.
2.6. Застрахованное лицо вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.
2.7. Застрахованное лицо при устном обращении сообщает фамилию, имя, отчество, место жительства, суть обращения.
2.8. Не допускается направление обращений для рассмотрения тем должностным лицам, действия которых обжалуются.
2.9. Досудебный порядок обжалования реализуется путем обращения гражданина непосредственно к руководителю (директору) обособленного подразделения ООО СМК «Урал-Рецепт М», в функции которого входит организация выдачи полисов ОМС.
2.10. Если гражданин не получил объективный мотивированный ответ на свое обращение, то он вправе обратиться непосредственно к директору (исполнительному директору) соответствующего филиала ООО СМК «Урал-Рецепт М». В случае отсутствия мотивированного ответа от директора (исполнительного директора) филиала гражданин вправе обратиться непосредственно в центральный офис ООО СМК «Урал-Рецепт М».
2.11. Руководитель обособленного подразделения ООО СМК «Урал-Рецепт М» проводит личный прием заявителя в соответствии с режимом работы обособленного подразделения. Содержание устного обращения заносится в журнал личного приема. В случае если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов в течение 30 дней с момента обращения.
2.12. Письменное обращение гражданина может быть предоставлено им лично или направлено почтой по адресу обособленного подразделения (на имя руководителя обособленного подразделения), а в случае не получения объективного мотивированного ответа на обращение – в центральный офис ООО СМК «Урал-Рецепт М» (на имя генерального директора).
В письменном обращении гражданин должен указать:
• наименование обособленного подразделения ООО СМК «Урал-Рецепт М»;
• фамилию, имя, отчество должностного лица, которому адресовано обращение (жалоба);
• свои фамилию, имя, отчество (при наличии);
• контактные данные (телефон, адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес;
• наименование должности, фамилия, имя и отчество сотрудника, решение, действие или бездействие, которого обжалуется (при наличии информации);
• суть (обстоятельства) обжалуемого действия (бездействия), основания, по которым заявитель считает, что нарушены его права либо незаконно возложена не предусмотренная законодательством РФ обязанность;
• иные сведения, документы и материалы либо их копии, имеющие отношение к существу обращения, которые заявитель считает необходимым сообщить, в том числе копию письменного обоснования действия сотрудника (при наличии);
• личную подпись и дату.
Срок рассмотрения обращений граждан - не более 30 дней со дня, следующего за днем регистрации письменного обращения.
2.13. Устные обращения застрахованных лиц, принятые по телефону регистрируются в журнале и рассматриваются в установленном порядке.
2.14. По результатам рассмотрения обращения принимается решение об удовлетворении требований гражданина либо об отказе в удовлетворении жалобы и направляется письменный мотивированный ответ по адресу, в том числе электронному, указанному в качестве контактной информации в обращении.
Не принимаются к рассмотрению и подлежат возврату обращения, не подписанные отправителем либо подписанные лицами, не имеющими полномочий на подписание, подписанные недееспособными лицами.
Если в письменном обращении не указаны фамилия заявителя и контактные данные, ответ не предоставляется.
Если в письменном обращении содержатся угрозы жизни, нецензурные и оскорбительные выражения в адрес сотрудников ООО СМК «Урал-Рецепт М» (руководителей обособленных подразделений, филиалов), членов и семей, должностное лицо вправе оставить обращение без ответа, сообщить заявителю о недопустимости злоупотребления правом, обратиться в правоохранительные органы.
2.15. В случае если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения конфиденциальной информации, то гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений в соответствии с требованиями законодательства.
2.16. Ответ на обращение застрахованному лицу дается на бланке ООО СМК «Урал-Рецепт М» и регистрируется в установленном порядке.
2.17.Обращения застрахованных лиц считаются рассмотренными, если по всем вопросам приняты необходимые меры, либо даны исчерпывающие ответы, соответствующие законодательству.
2.18. Обращения застрахованных лиц, копии ответов на них и материалы, связанные с их обращением, формируются в дела в соответствии с утвержденной номенклатурой и хранятся в архиве в течение 5 лет.
2.19. Граждане в досудебном порядке вправе обжаловать решения, действия или бездействия работников СМО по выдаче полисов ОМС в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии законодательством РФ.
3. Судебный порядок обжалования
3.1. Граждане вправе обжаловать решения, действия или бездействие работников ООО СМК «Урал-Рецепт М» при выдаче полисов ОМС в судебном порядке. Заинтересованное лицо вправе обратиться за защитой нарушенных прав и законных интересов в суды общей юрисдикции, в порядке, установленным законодательством о гражданском судопроизводстве.